Para alguns especialistas, a dor SI é um fenômeno misterioso. Aprenda algumas teorias sobre sua origem, bem como maneiras práticas de ajudar seus alunos a prevenir ou tratar problemas de SI.
Se você perguntar a uma sala cheia de estudantes de ioga iniciantes onde estão suas articulações sacroilíacas, a maioria responderá com um olhar vazio que diz: "Não tenho a menor idéia." Esta é uma resposta saudável - se eles não sabem onde está, provavelmente não dói. Se você fizer a mesma pergunta em uma sala cheia de estudantes de ioga mais avançados - ou professores -, muitos começarão imediatamente a esfregar uma protuberância óssea na parte inferior das costas, alguns centímetros abaixo da linha da cintura e cinco ou sete centímetros para o lado da linha média. Essa é uma resposta patológica; eles esfregam aquele ponto porque dói. E se você perguntar a uma sala cheia de cirurgiões ortopédicos o que está acontecendo com esses alunos e professores, alguns dirão que a dor vem de uma lesão sacroilíaca, enquanto outros vão desprezar essa ideia e insistir que a dor é de um disco lesionado ou outro problema de coluna.O que está acontecendo aqui?
A resposta provável é que na maioria das pessoas (como estudantes de ioga iniciantes e cirurgiões ortopédicos), as articulações sacroilíacas não se movem muito, se é que se movem. Por causa disso, os alunos iniciantes nunca os notam, e alguns médicos não acreditam que nada menos que um desastre de trem possa empurrá-los para longe o suficiente para causar problemas. Em alunos e professores de ioga mais avançados, por outro lado, parece que essas articulações frequentemente se movem um pouco e frequentemente se machucam no processo.
Embora não haja prova científica conclusiva de que essa resposta seja correta, há ampla evidência médica no mundo não-ioga de que as articulações sacroilíacas podem de fato se mover e podem ser uma fonte de dor nas costas. Independentemente da causa da tão familiar dor da "articulação SI" na prática de asana, os professores de ioga descobriram algumas maneiras muito eficazes de preveni-la ou aliviá-la. Vamos começar do início e explorar este fenômeno de SI passo a passo para que você possa aprender a prevenir ou tratar o problema em você mesmo ou em seus alunos.
Aonde dói?
Primeiro, vamos ter certeza de que estamos falando sobre a mesma coisa. Se você já conhece a comunidade da ioga há tempo suficiente, já ouviu muitos estudantes de ioga reclamarem do que chamam de "dor sacroilíaca" ou "dor SI". Se você questioná-los cuidadosamente, descobrirá que essa dor geralmente segue um padrão muito específico (descrito abaixo) que a diferencia de outros tipos de dor nas costas. No entanto, você também encontrará alguns alunos que acham que têm dor SI quando seus sintomas não se encaixam no padrão, e outros alunos cujos sintomas se encaixam no padrão SI, mas que não chamam seu problema por esse nome.
Neste artigo, presumiremos que a dor que se encaixa no padrão específico abaixo se origina nas articulações sacroilíacas ou nos ligamentos adjacentes, embora reconheçamos que algumas pessoas de boa reputação acreditam que a dor se origina em outro lugar. É muito importante não confundir o que estamos chamando de dor de IS com outros tipos de dor nas costas, porque, na maioria dos casos, as explicações e sugestões deste artigo simplesmente não se aplicam a alunos com outros tipos de dor.
O sintoma cardinal da dor na SI é uma dor na espinha ilíaca posterior superior ou ao redor dela (PSIS), apenas em um lado do corpo. O PSIS é o ponto mais posterior do osso na pelve. Na maioria dos alunos, você pode palpá-la pressionando os dedos na parte posterior da pelve, acima da massa principal da nádega, cerca de cinco ou sete centímetros ao lado da linha central da parte superior do sacro. Se você encontrá-lo, sentirá uma proeminência óssea distinta sob seus dedos. Se o seu aluno lhe disser que aquele ponto, ou a depressão apenas dentro dele, está dolorido ou sensível, enquanto o ponto correspondente no outro lado do corpo não está sensível, então ela provavelmente tem o problema clássico de SI associado à ioga . (Observe que, embora seu aluno sinta dor SI no PSIS ou muito próximo dele, esse osso na verdade fica a uma curta distância da articulação sacroilíaca.Veremos a anatomia da articulação mais tarde.)
Se o seu aluno não tem dor localizada em nenhum dos PSIS, então provavelmente ele não tem um problema de SI. Por exemplo, alguns alunos relatam dor localizada apenas na linha média do sacro ou na coluna lombar. Outros relatarão apenas dores que estão claramente acima, abaixo ou longe do lado de fora do PSIS. Nenhum desses padrões de dor é o padrão sacroilíaco clássico. Se o seu aluno disser que tem dor nos dois ossos do PSIS, o problema dela provavelmente não é (1) de origem sacroilíaca (neste caso, a maioria das sugestões neste artigo provavelmente não ajudará), ou (2) a problema complicado que pode envolver uma ou ambas as articulações SI junto com outras estruturas (neste caso, as sugestões neste artigo podem ou não ajudar).
Quando você encontra uma aluna com dor clássica de SI unilateral, ela pode dizer que a dor que sente sobre seu PSIS também parece irradiar para a frente sobre a borda pélvica, possivelmente até a virilha frontal ou parte interna da coxa. Ela também pode relatar dor que desce pela parte externa do quadril e da perna. É importante distinguir a dor externa do quadril e da perna causada por problemas de SI da ciática. A ciática é a dor que segue o curso do nervo ciático e geralmente é causada por um problema de disco lombar (consulte Proteger os discos em flexões e torções para frente). Ao contrário da dor sacroilíaca, a dor ciática parece passar profundamente na parte carnuda da nádega e descer pela parte de trás da coxa (no lado externo). Dor SI emana de cima da nádega e viaja apenas para o ladoda coxa, não ao longo da parte de trás dela. Além disso, se a dor do seu aluno se irradiar até o pé, ele sentirá ciática entre o primeiro e o segundo dedo do pé, ao passo que sentirá dor na SI apenas na borda externa do pé ou calcanhar.
A maioria dos alunos com problemas de SI dirá que longos períodos sentados e a maioria dos tipos de flexões para frente agravam a dor, mas isso também é verdadeiro para alunos com ciática e outros problemas nas costas. E, como acontece com outros problemas nas costas, as flexões para trás podem aliviar os sintomas de SI ou piorá-los. Mas, ao contrário de alunos com outros problemas nas costas, aqueles com dor de SI são geralmente agravados por posturas de pernas largas (abduzidas), como Baddha Konasana (postura de ângulo fechado), Upavistha Konasana (curvatura para frente sentada em ângulo amplo), Prasarita Padottanasana (postura ampla - Flexão para frente com pernas),
Utthita Trikonasana (postura do triângulo estendido), Virabhadrasana II (postura do guerreiro II) e Utthita parsvakonasana (postura do ângulo lateral estendido). Eles também têm problemas com torções, como Marichyasana III (postura dedicada ao sábio Marichi III) e curvas laterais, como Parivrtta Janu Sirsasana (postura girada da cabeça aos joelhos). Para muitos, a pior postura é uma combinação de torção, abdução e flexão para a frente, ou seja, Janu Sirsasana (postura da cabeça aos joelhos).
Vejamos a anatomia da articulação sacroilíaca para ver como ela pode ser lesada e o que podemos fazer para prevenir ou aliviar problemas ali.
Anatomia da articulação sacroilíaca 101
Uma junta é onde dois ossos se unem. A articulação sacroilíaca é onde o osso sacro e o osso ílio se unem.
O sacro está localizado na base da coluna. É composto de cinco vértebras que se fundiram durante o desenvolvimento para formar um único osso aproximadamente do tamanho de uma mão. Quando você vê o sacro de frente, ele se parece com um triângulo com a ponta voltada para baixo. Quando você o vê de lado, vê que ele se curva, côncavo na frente, convexo atrás e se inclina, de modo que sua extremidade superior está bem à frente de sua extremidade inferior. Projetando-se da extremidade inferior do sacro, está o cóccix (cóccix).
Cada metade da pelve é composta por três ossos, o ílio, o ísquio e o osso púbico, que se fundiram durante o desenvolvimento. O osso superior (aquele que forma a borda pélvica) é o ílio. O sacro é encaixado entre os ossos ílio esquerdo e direito. Na parte superior do sacro, de cada lado, há uma superfície áspera e plana que confina com uma superfície áspera e plana correspondente no ílio. Essas superfícies são chamadas de superfícies auriculares. Os locais onde as superfícies auriculares do sacro e do ílio se encontram são as articulações sacroilíacas.
O sacro suporta o peso da coluna. As articulações SI distribuem esse peso de forma que metade vá para cada quadril e, a partir daí, para cada perna. À medida que a gravidade pressiona o sacro triangular firmemente para baixo entre as superfícies auriculares inclinadas dos ossos do ílio, ela tende a separar os ossos do ílio, mas ligamentos fortes os impedem de se mover. Essa ação de cunha e a resistência dos ligamentos se combinam para formar uma articulação estável.
Alguns dos ligamentos que estabilizam as articulações SI cruzam diretamente sobre a linha onde o sacro e o ílio se encontram. Aqueles na frente são chamados de ligamentos sacroilíacos ventrais, e aqueles nas costas são os ligamentos sacroilíacos dorsais. Outros ligamentos fortes (os ligamentos interósseos) preenchem o espaço logo acima das articulações SI, segurando os ossos do ílio firmemente contra os lados do sacro superior. A posição normal e inclinada do sacro coloca sua extremidade superior à frente das articulações SI e sua extremidade inferior atrás delas. Esta configuração significa que o peso da coluna tende a girar o sacro em torno do eixo formado pelas articulações SI, empurrando a extremidade superior para baixo e levantando a extremidade inferior.Os ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso estão idealmente localizados para se opor a essa rotação, ancorando a extremidade inferior do sacro à parte inferior da pelve (os ossos do ísquio).
As superfícies auriculares do sacro e do ílio são revestidas por cartilagem. O espaço articular é completamente circundado por tecido conjuntivo e preenchido com um fluido lubrificante chamado fluido sinovial. Como outras articulações sinoviais, as articulações SI podem se mover; no entanto, sua amplitude de movimento é muito limitada. Por exemplo, quiropráticos treinados, fisioterapeutas e outros profissionais aprendem a sentir o PSIS inclinar-se ligeiramente para trás em relação ao sacro quando uma pessoa em pé levanta um joelho em direção ao peito como se estivesse marchando. Esta ação de balanço ajuda a caminhar. No entanto, de acordo com um texto de anatomia,
A articulação sinovial sacroilíaca com bastante regularidade mostra alterações patológicas em adultos e, em muitos homens com mais de 30 anos de idade, e na maioria dos homens após os 50 anos, a articulação torna-se anquilosada (fundida, com o desaparecimento da cavidade articular); isso ocorre com menos frequência em mulheres.¹
Em outras palavras, com a idade, o sacro e os dois ossos do ílio geralmente se fundem em um único osso. Isso pode explicar porque alguns cirurgiões ortopédicos não acreditam na lesão da articulação SI. Talvez eles tenham operado adultos, visto com seus próprios olhos que o sacro está completamente fundido aos dois ossos do ílio e concluíram que mesmo o menor deslocamento dessa articulação é impossível. Isso pode muito bem ser verdade em pessoas cujas articulações se fundiram, mas isso exclui o resto de nós, mais mulheres do que homens, que, por hereditariedade ou estilo de vida (incluindo ioga), mantiveram a mobilidade em nossas articulações SI.
Sentindo-se fora do lugar
Muitos profissionais de saúde que trabalharam com iogues acreditam que a causa de sua dor sacroilíaca é o movimento excessivo da articulação, levando ao desalinhamento, tensão ligamentar e, possivelmente, eventual deterioração da cartilagem e do osso nas superfícies auriculares. Existem várias teorias sobre os detalhes da patologia. Para entender uma hipótese sobre o que significa desalinhamento SI, imagine um pedaço de porcelana que se partiu em dois. A borda quebrada de cada peça tem uma superfície áspera, mas, como elas são exatamente iguais, você pode encaixar as duas peças novamente com precisão. As saliências de uma superfície se encaixam nas depressões da outra e vice-versa. Quando você cola as duas peças novamente, tudo o que você vê é uma linha fina onde estava a quebra. Mas se você desalinhar as duas peças em qualquer direção,as saliências de um vão chocar com as saliências da outra, e a fenda entre elas permanecerá ampla.
Da mesma forma, as superfícies auriculares do sacro e do ílio apresentam saliências e depressões que se encaixam perfeitamente quando você as alinha corretamente, mas entram em conflito umas com as outras se você deslocar os ossos em qualquer direção. Nessa hipótese, a pressão de colisão sobre colisão é a fonte da dor SI. Se continuar por um longo período de tempo, pode eventualmente causar a deterioração da cartilagem e do osso, causando mais dor.
Uma vez que ligamentos fortes mantêm a articulação SI, a única maneira de movê-la para fora do lugar com a ioga é alongar demais os ligamentos. Portanto, outra hipótese é que a fonte da dor SI são ligamentos rompidos ou torcidos, ao invés de lesões nas próprias superfícies das articulações. Claro, as duas hipóteses não são mutuamente exclusivas; pelo contrário, parece provável que um alongamento extremo poderia simultaneamente danificar os ligamentos e mover a articulação para fora do alinhamento.
Por que eu?
Por que a articulação SI se moveria excessivamente em praticantes e professores de ioga mais experientes, mas não na maioria dos iniciantes ou outras pessoas? Obviamente, os iogues mais avançados realizam alongamentos mais extremos e os repetem por um longo período de tempo. Mas a auto-seleção também pode ser um fator: muitas pessoas optam por começar e ficar com a ioga porque já são naturalmente flexíveis. Portanto, por razões biológicas pré-existentes (como diferenças genéticas ou hormonais), muitos praticantes dedicados podem ter vindo para a ioga com ligamentos e músculos mais frouxos do que outras pessoas, colocando-os em maior risco de instabilidade SI. Da mesma forma, a alta proporção de mulheres na ioga pode contribuir para a alta proporção de problemas de SI. As mulheres são mais suscetíveis a problemas sacroilíacos do que os homens por vários motivos. Para iniciantes,a largura e a estrutura da pelve feminina tornam a articulação SI menos estável nas mulheres. Em seguida, as mulheres (em média) têm ligamentos mais flexíveis do que os homens. Por fim, as mulheres que já deram à luz às vezes têm danos na SI porque um hormônio da gravidez (relaxina) afrouxa dramaticamente os ligamentos de todo o corpo e o processo de parto exerce enorme pressão sobre as articulações SI.
Mas, obviamente, não podemos culpar a hereditariedade, os hormônios e o trabalho duro. Posturas de ioga contribuem para problemas sacroilíacos. O que causa o problema e o que podemos fazer a respeito?
Ficando à frente de si mesmo
Ninguém sabe ao certo, mas parece que na ioga, o problema mais comum de SI ocorre quando a parte superior do sacro se inclina muito para a frente em um lado do corpo em relação ao ílio. Isso pode acontecer, por exemplo, em flexões para frente assimétricas como Janu Sirsasana. A perna dobrada de seu aluno segura um lado da pélvis para trás enquanto ela usa os braços para puxar a coluna em direção à outra perna. A coluna vertebral puxa a parte superior do sacro para a frente em ambos os lados, mas a parte superior da pelve (o ílio) fica mais para trás no lado da perna dobrada, de modo que a parte superior do sacro se separa do ílio e se move na frente dele naquele lado.
Algo semelhante pode acontecer quando os alunos praticam flexões para frente com as duas pernas, como Paschimottanasana (Sentado para frente), de forma irregular. Por exemplo, se os músculos isquiotibiais direitos de seu aluno estão mais tensos do que os esquerdos, quando ele se inclinar para a frente em Paschimottanasana, seu ísquio parará de se erguer antes do esquerdo. Isso fará com que seu ílio direito pare de se inclinar para frente antes do esquerdo. À medida que sua coluna se curva mais para a frente, isso arrastará a parte superior do sacro com ele. Isso puxará o lado direito do sacro para a frente do ílio, que está inclinado até o ponto máximo, desalojando a articulação SI desse lado e esticando demais os ligamentos circundantes. Enquanto isso, seu ílio esquerdo continuará avançando junto com o lado esquerdo do sacro, então ela não colocará pressão indevida na articulação SI esquerda.
Mesmo que ela pratique Paschimottanasana perfeitamente simetricamente, a ação de flexão do aluno para frente ainda esticará os ligamentos SI (incluindo os ligamentos sacrotuberoso e sacroespinhoso, que normalmente resistem à inclinação para frente do sacro ao impedir que a extremidade inferior se eleve). Isso vai afrouxar ambas as articulações SI, tornando-as mais vulneráveis ao deslocamento em outras posturas. Se ela tiver os músculos pubococcígeos frouxos (os músculos que ficam entre o osso púbico e o osso do cóccix), isso pode piorar o problema, tornando mais fácil para a extremidade do cóccix do sacro se levantar.
Quando o aluno inclina um lado (ou ambos os lados) do sacro muito para a frente, ele tende a ficar preso ali. O sacro é mais estreito atrás do que na frente, de modo que, à medida que avança, os ossos do ílio se aproximam um do outro. Para deslizar o sacro de volta ao lugar, o aluno precisa forçar a separação dos ossos do ílio contra a resistência dos ligamentos sacroilíacos ventral, dorsal e interósseo. Isso é especialmente difícil porque também requer que ela deslize as superfícies articuladas do sacro e do ílio um sobre o outro. Pode ser por isso que as posturas de flexão para trás às vezes doem quando a articulação SI está fora do lugar (ela pressiona colisão sobre colisão), mas também porque as costas às vezes aliviam a dor SI (é bom se ela conseguir colocar o sacro de volta onde ele pertence).
Portanto, as flexões para trás podem ser boas ou ruins para as articulações SI, enquanto as flexões para frente geralmente significam problemas. Posturas que abrem as coxas bem separadas (em abdução), como Baddha Konasana, Upavistha Konasana e Virabhadrasana II também são grandes criadoras de problemas. Todas essas posturas puxam os músculos adutores (parte interna da coxa), afastando os ossos púbicos uns dos outros. Esta ação aparentemente separa uma parte crítica das articulações SI (talvez abra a frente das articulações mais do que as costas, ou abra a parte inferior das articulações mais do que a parte superior). À medida que as articulações se destravam, é mais fácil o sacro deslizar para fora do lugar. Os músculos do assoalho pélvico frouxos podem agravar esse problema porque permitem que as metades esquerda e direita da pelve inferior se afastem uma da outra com mais facilidade do que os músculos tensos.
Se o raciocínio acima estiver correto, a combinação de abdução com flexão para frente deve ser especialmente difícil para as articulações SI. A evidência parece confirmar isso: pessoas com problemas de SI geralmente descobrem que sua articulação SI "para fora" se dobram para frente em posturas de pernas abertas como Baddha Konasana, Upavistha Konasana ou Prasarita Padottanasana.
Torções e posturas de flexão lateral também podem causar problemas para pessoas com articulações SI instáveis. Torções (como Marichyasana III) podem puxar um lado do sacro para frente do outro. Curvas laterais (como Utthita Trikonasana, Utthita Parsvakonasana e Parivrtta Janu Sirsasana) podem criar uma lacuna na junta de um lado e travá-la do outro. Embora a flexão lateral por si só provavelmente não coloque a articulação fora do lugar, a lacuna que ela causa pode afrouxar ainda mais um ligamento interósseo já esticado, e o bloqueio que causa pode irritar ainda mais as superfícies auriculares desalinhadas ao pressioná-las com mais força uma contra a outra.
Para completar o quadro, desequilíbrios nos músculos flexores do quadril também podem contribuir para problemas de SI. Os dois músculos psoas conectam a parte frontal da coluna lombar à parte interna superior da coxa. Se um deles estiver mais apertado do que o outro, pode puxar um lado da coluna muito para a frente, puxando esse lado do sacro junto com ele. Os dois músculos ilíacos conectam a parte frontal dos ossos do ílio à parte interna superior da coxa. Um ilíaco tenso em um lado pode causar um tipo diferente de problema de SI, puxando o ílio muito para frente em relação ao sacro.
Felizmente, os problemas de SI podem ser evitados. Leia as dicas práticas para o SI Joint para obter conselhos específicos sobre asanas que ajudarão a manter seu ensino seguro.
¹Hollinshead, WH. Livro didático de anatomia. Segunda edição. Nova York: Harper and Row, 1967, p. 378.
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SOBRE NOSSO ESPECIALISTA
Roger Cole, Ph.D. é professora de ioga com certificação Iyengar e cientista treinada em Stanford. Ele é especialista em anatomia humana e na fisiologia do relaxamento, sono e ritmos biológicos. Encontre-o em rogercoleyoga.com.
